ТРЕБОВАНИЕ 
субъекта персональных данных 
о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа) персональных данных, разрешенных для распространения

         В Законодательную Думу Томской области

                                    от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
                                          адрес: ___________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес)
_________________________________________________

телефон:		
(номер телефона)

ТРЕБОВАНИЕ

В соответствии с частью 12 (14) статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
 «О персональных данных» прошу Вас прекратить передачу (распространение, предоставление, доступ) следующих моих персональных данных (ниже перечислить):

		      

	                                                       
Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по вышеуказанному адресу в предусмотренный законом срок.

С уважением, _________________________	 «____» ____________ 20___ года».
	    (подпись, расшифровка)