Приложение № 4

СОГЛАСИЕ
Законодательной Думе Томской области на обработку персональных данных субъекта персональных данных, разрешенных им для распространения 

 
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________________, 
                                                                                               (указать адрес регистрации)
номер телефона: _________________________________________________________________, 
(указать номер телефона) 

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года 
№ 152-ФЗ «О персональных данных», частью 6 статьи 9 Закона Томской области 
от 10 апреля 2003 года № 50-ОЗ «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Томской области», статьей 143, пунктом 3 статьи 146 Регламента Законодательной Думы Томской области в целях рассмотрения моей кандидатуры на должность члена Избирательной комиссии Томской области своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области (ИНН 7019028620, ОГРН 1027000918900), находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д.6, на распространение путем размещения на официальном сайте Законодательной Думы Томской области, расположенном по адресу: https://duma.tomsk.ru, моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, основное место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий, гражданство (в том числе сведения о наличии двойного гражданства), сведения о неснятой и непогашенной судимости.
	Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от  27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством РФ сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

______________________         ______________________       _____________________________
                  (Дата)                                                   (Подпись)                                           (Расшифровка подписи)