Приложение № 2

СВЕДЕНИЯ 
о кандидате в состав Избирательной комиссии Томской области

________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

Дата рождения_______________________________________________________________

Образование (когда, что окончил; специальность)_________________________________

________________________________________________________________________________________________

Основное место работы или службы и занимаемая должность / в случае отсутствия – род занятий
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (адрес постоянного места жительства – почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира), контактный телефон 

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________________________________

Сведения о гражданстве (наличие гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства (двойного гражданства))________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения о неснятой и непогашенной судимости__________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата, подпись кандидата