Приложение № 1

ФОРМА
ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ КАНДИДАТА 
О ЕГО СОГЛАСИИ НА НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ 
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА

В Законодательную Думу Томской области от гражданина Российской Федерации (фамилия, имя, отчество),
выдвинутого для назначения 
в состав Избирательной комиссии 
Томской области

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Томской области с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона «Об  основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Ограничений, предусмотренных статьей 29 Федерального закона «Об  основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», для назначения меня на указанную должность не имеется.

(подпись, дата)